PHÁC ĐỒ TAY CHÂN MIỆNG BỘ Y TẾ PDF

     
MỤC LỤC VĂN BẢN
*
In mục lục

BỘ Y TẾ --------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------------

Số: 2554/QĐ-BYT

Hà Nội, ngày 19tháng 7 năm 2011

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪNCHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY - CHÂN - MIỆNG

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1.

Bạn đang xem: Phác đồ tay chân miệng bộ y tế pdf

Ban hành kèm theo Quyết định này Hướng dẫn chẩn đoán, điềutrị bệnh tay-chân-miệng.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ; Chánh Thanh tra Bộ; các Vụtrưởng, Cục trưởng, Tổng Cục trưởng của Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện, việncó giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trựcthuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các Bộ, ngành; Thủ trưởng các đơn vị có liênquan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận: - Như Điều 4; - Bộ trưởng(để báo cáo); - Các Thứ trưởng (để biết); - Website Bộ Y tế; - Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY - CHÂN - MIỆNG(Ban hành kèm theo Quyết định số 2554 /QĐ-BYT ngày 19 tháng 7năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. ĐẠI CƯƠNG

- Bệnhtay-chân-miệng là bệnh truyền nhiễm lây từ người sang người, dễ gây thành dịchdo vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackievirus A16 và Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là tổn thương da, niêm mạcdưới dạng phỏng nước ở các vị trí đặc biệt như niêm mạc miệng, lòng bàn tay,lòng bàn chân, mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm như viêmnão-màng não, viêm cơ tim, phù phổi cấp dẫn đến tử vong nếu không được phát hiệnsớm và xử trí kịp thời. Các trường hợp biến chứng nặng thường do EV71.

- Bệnh lây chủyếu theo đường tiêu hoá. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻnhiễm bệnh.

- Bệnhtay-chân-miệng gặp rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phương. Tại các tỉnhphía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào hai thời điểm từ tháng 3 đến tháng 5 vàtừ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm.

- Bệnh có thểgặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ởnhóm tuổi dưới 3 tuổi. Các yếu tố sinh hoạt tập thể như trẻ đi học tại nhà trẻ,mẫu giáo, đến các nơi trẻ chơi tập trung là các yếu tố nguy cơ lây truyền bệnh,đặc biệt là trong các đợt bùng phát.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng:

1.1. Triệu chứnglâm sàng:

a) Giai đoạn ủbệnh: 3-7 ngày.

b) Giai đoạnkhởi phát: Từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếngăn, tiêu chảy vài lần trong ngày.

c) Giai đoạntoàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh:

- Loét miệng:vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gâyđau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt.

- Phát ban dạngphỏng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gianngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm.

- Sốt nhẹ.

- Nôn.

- Nếu trẻ sốtcao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng.

- Biến chứngthần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.

d) Giai đoạnlui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.

1.2. Các thểlâm sàng:

- Thể tối cấp:Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp,hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ.

- Thể cấptính với bốn giai đoạn điển hình như trên.

- Thể khôngđiển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ cótriệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng.

2. Cận lâm sàng:

2.1. Các xétnghiệm cơ bản:

- Công thứcmáu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên 16.000/mm3thường liên quan đến biến chứng

- Protein Cphản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thường (3. Chẩn đoán:

3.1. Chẩnđoán ca lâm sàng: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.

- Yếu tố dịchtễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thờigian.

- Lâm sàng:Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốthoặc không.

3.2. Chẩnđoán xác định:

- Xét nghiệmRT-PCR hoặc phân lập có vi rút gây bệnh.

4. Chẩn đoán phân biệt:

4.1. Các bệnhcó biểu hiện loét miệng:

Viêm loét miệng(áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.

4.2. Các bệnh có phát ban da:

- Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.

- Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước.

- Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ.

- Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân.

- Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trungtâm.

- Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc.

4.3. Viêm não-màng não:

- Viêm màng não do vi khuẩn.

- Viêm não-màng não do vi rút khác.

4.4. Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi.

5. Biến chứng:

5.1. Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy,viêm màng não.

- Rung giật cơ (myoclonic jerk, giật mình chới với): Từng cơn ngắn1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi chotrẻ nằm ngửa.

- Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược.

- Rung giật nhãn cầu.

- Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp).

- Liệt dây thần kinh sọ não.

- Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuầnhoàn.

- Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ)

5.2. Biến chứng tim mạch, hô hấp: Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tănghuyết áp, suy tim, trụy mạch.

- Mạch nhanh > 150 lần/phút.

- Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.

- Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạchcó thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân,...)

- Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ³ 110mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch,huyết áp không đo được.

- Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thởnông, thở bụng, thở không đều.

- Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nộikhí quản có máu hay bọt hồng.

6. Phân độ lâm sàng:

6.1. Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.

6.2. Độ 2:

6.2.1. Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau:

+ Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám

+ Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 390C, nôn, lừ đừ, khó ngủ,quấy khóc vô cớ.

6.2.2. Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 :

* Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau:

- Giật mình ghi nhận lúc khám.

- Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần / 30 phút.

- Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:

+ Ngủ gà

+ Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, khôngsốt)

+ Sốt cao ≥ 39oC không đáp ứng với thuốc hạ sốt

* Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau:

- Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng.

- Rung giật nhãn cầu, lác mắt.

- Yếu chi hoặc liệt chi.

- Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói…

6.3. Độ 3: có các dấu hiệu sau:

- Mạch nhanh > 170 lần/phút (khitrẻ nằm yên, không sốt).

- Một số trường hợp có thể mạch chậm(dấu hiệu rất nặng).

- Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khutrú.

Xem thêm: Cách Tính Lương Nhà Nước Tính Như Thế Nào, Những Thông Tin Cần Biết Về Hệ Số Lương

- HA tăng.

- Thở nhanh, thở bất thường: Cơnngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản.

- Rối loạn tri giác (Glasgow

- Tăng trương lực cơ.

6.4. Độ 4: có một trong các dấu hiệu sau:

- Sốc.

- Phù phổi cấp.

- Tím tái, SpO2

- Ngưng thở, thở nấc.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị:

- Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ(không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).

- Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng.

- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.

2. Điều trị cụ thể:

2.1. Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.

- Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.

- Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6giờ.

- Vệ sinh răng miệng.

- Nghỉ ngơi, tránh kích thích.

- Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phảitái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.

- Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:

+ Sốt cao ≥ 390C.

+ Thở nhanh, khó thở.

+ Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.

+ Đi loạng choạng.

+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.

+ Co giật, hôn mê.

2.2. Độ 2: Điều trị nội trú tại bệnh viện

2.2.1. Độ 2a:

- Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt vớiparacetamol có thể phối hợp với ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ nếucần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol).

- Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.

- Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.

2.2.2. Độ 2b:

- Nằm đầu cao 30°.

- Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.

- Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.

- Thuốc:

+ Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờkhi cần.

+ Immunoglobulin:

√ Nhóm 2: 1g/kg/ngày truền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờnếu còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2

√ Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường qui. Nếu triệu chứngkhông giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ địnhImmunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.

- Theo dõi mạch,nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờtrong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ.

- Đo độ bãohòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liêntục (nếu có máy).

2.3. Độ 3: Điềutrị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực

- Thở oxy quamũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản giúp thở sớm khi thất bại với thở oxy.

- Chống phùnão: nằm đầu cao 30°, hạn chế dịch (tổng dịch bằng 1/2-3/4 nhu cầu bình thường),thở máy tăng thông khí giữ PaCO2 từ25-35 mmHg và duy trì PaO2 từ90-100 mmHg.

-Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.

- Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục

- Dobutaminđược chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phúttruyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiệnlâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút.

- Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 µg/kg/phút chỉ dùng khi HA cao, trong 24-72 giờ.

- Điều chỉnhrối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.

- Hạ sốt tích cực.

- Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).

- Theo dõi mạch,nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2,mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.

2.4. Độ 4: Điềutrị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực

- Đặt Nội khíquản thở máy: Tăng thông khí giữ PaCO2từ 30-35 mmHg và duy trì PaO2 từ90-100 mmHg.

- Chống sốc:Sốc do viêm cơ tim hoặc tổn thương trung tâm vận mạch ở thân não.

+ Nếu khôngcó dấu hiệu lâm sàng của phù phổi hoặc suy tim: Truyền dịch Natri clorua 0,9%hoặc Ringer lactat: 5 ml/kg/15 phút, điều chỉnh tốc độ theo hướng dẫn CVP vàđáp ứng lâm sàng. Trường hợp không có CVP cần theo dõi sát dấu hiệu quá tải,phù phổi cấp.

+ Đo và theodõi áp lực tĩnh mạch trung ương.

+ Dobutaminliều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi cóhiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút.

- Phù phổi cấp:

+ Ngừng ngaydịch truyền nếu đang truyền dịch.

+ DùngDobutamin liều 5-20 µg/kg/phút.

+ Furosemide1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.

- Điều chỉnhrối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:

- Lọc máuliên tục hay ECMO (nếu có điều kiện).

-Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg

- Kháng sinh:Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm hoặc chưa loại trừ các bệnh nhiễm khuẩn nặngkhác

- Theo dõi mạch,nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sauđó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu cóđiều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.

IV. PHÒNG BỆNH

1. Nguyên tắc phòng bệnh:

- Hiện chưacó vắc xin phòng bệnh đặc hiệu.

- Áp dụng cácbiện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, đặcbiệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.

2. Phòng bệnh tại các cơ sở y tế:

- Cách lytheo nhóm bệnh.

- Nhân viên ytế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc.

- Khử khuẩn bềmặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi củabệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh.

- Xử lý chấtthải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử dụng lạitheo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá.

3. Phòng bệnh ở cộng đồng:

- Vệ sinh cánhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếpxúc với phân, nước bọt).

- Rửa sạch đồchơi, vật dụng, sàn nhà.

- Lau sàn nhàbằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác.

Xem thêm: Soạn Getting Started Unit 4 Lớp 8 : Getting Started, Unit 4 Lớp 8: Getting Started

- Cách ly trẻbệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong10-14 ngày đầu của bệnh./.